历史建筑实施原址保护的保护措施审批申请表项目编号:中心号:表7申请人(全称):受托人:电话:手机:设计单位(盖章):设计人:手机:工程名称:建设内容及规模:建设地址: (区)需补充说明的情况:报送的文件、图纸清单:编号文件名称实收份数备注1授权委托书、委托身份证明2项目立项批准文件(须提供原件核对)3建设项目选址意见书或规划条件(包括附图)4有效土地权属证明(存量土地提供土地证、新征土地视情况提供用地规划许可证)(须提供原件核对)5方案设计1/500(范围较大时1/1000)总平面蓝图二份6相应资质的设计单位编制的含保护方案说明书、效果图、总平面图、建筑方案图等的设计方案文本一套(同时提交电子文件一份)8景观分析报告(拟批建设项目处于城市规划确定的景观控制区时提供)9规划公示材料,包括现场公示图片、反馈意见10文物保护主管部门等相关行政主管部门审查意见11特殊情况需要提供的其他资料申请人承诺:已阅读遵守事项。本表填报内容及提交的所有资料的原件或复印件均是真实的(含电子文件与图纸的一致性)。如因虚假而引起的法律责任,概由申请人承担。申请人:(盖公章) 受托人(签字):收件人:收件日期:
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