药Р情况Р药物名称Р用法Р用量Р用药时间Р服药依从性Р1规律 2间断 3不服药Р1Р2Р3Р4Р5Р6Р非免疫Р规划预防接种史Р名称Р接种日期Р接种机构Р1Р2Р3Р健康Р评价Р1体检无异常□Р2有异常Р异常1 Р异常2 Р异常3 Р异常4 Р健Р康Р指Р导Р Р1纳入慢性病患者健康管理Р2建议复查Р3建议转诊Р□/□/□/□Р危险因素控制: □/□/□/□/□/□Р1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼Р5减体重(目标) Р6建议接种疫苗Р7其他Р老年人生活自理能力评估表Р该表为自评表,根据下表中5个方面进行评估,将各方面判断评分汇总后,0~3分者为可自理; 4~8分者为轻度依赖;9Р~18分者为中度依赖; ³19分者为不能自理。Р评估事项内容与评分Р程度等级Р可自理Р轻度依赖Р中度依赖Р不能自理Р判断评分Р(1)进餐:使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动Р独立完成Р—Р需要协助,如切碎、搅拌食物等Р完全需要帮助Р评分Р0Р0Р3Р5Р(2)梳洗:梳头、洗脸、刷牙、剃须洗澡等活动Р独立完成Р能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等;洗澡需要协助Р在协助下和适当的时间内,能完成部分梳洗活动Р完全需要帮助Р评分Р0Р1Р3Р7Р(3)穿衣:穿衣裤、袜子、鞋子等活动Р独立完成Р—Р需要协助,在适当的时间内完成部分穿衣Р完全需要帮助Р评分Р0Р0Р3Р5Р(4)如厕:小便、大便等活动及自控Р不需协助,可自控Р偶尔失禁,但基本上能如厕或使用便具Р经常失禁,在很多提示和协助下尚能如厕或使用便具Р完全失禁,完全需要帮助Р评分Р0Р1Р5Р10Р(5)活动:站立、室内行走、上下楼梯、户外活动Р独立完成所有活动Р借助较小的外力或辅助装置能完成站立、行走、上下楼梯等Р借助较大的外力才能完成站立、行走,不能上下楼梯Р卧床不起,活动完全需要帮助Р评分Р0Р1Р5Р10Р总评分Р医生签名Р服务对象签名
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