养老健康档案首页姓名:性别:出生年月:老婚姻:民族:籍贯:省市人文化程度:主要职业:身份证号:基监护人:与老人关系:地址:本工作单位:联系电话:资其他联系方式:料提供人提供情况(属实)与老人关系(可靠)签字:医疗付费方式:□医保□自费□外地医保□其他入院方介绍:□入住须知□入住协议□探视制度住入住时间:年月日时分房间号:档案号:情进入房间方式:□无需拐杖自己步行步态:□平稳□蹒跚□踉跄况□自己使拐杖步行□别人扶行□坐轮椅□担架抬入□背或抱入目前疾病诊断传染病史:□无□有。相关精神病史:□无□有。病史个人生活史:吸烟□无□有支/日嗜酒:□无□有两/日过敏史:□无□有药物食物表现其他生命体征:T℃P次/分R次/分BPmmHg一般发育:□正常□异常营养:□良好□一般□较差□很差情况自理能力:□生活可以自理□需要部分协助□完全依赖体位:□自动体位□被动体位□强迫体位意识面容:□慢性面容□急性面容表情:□痛苦□焦虑□恐惧□安静意识状态:□清醒□意识模糊□昏睡□昏迷查体:□合作□不合作语言语言表达:□清楚□含糊□不流利□语言困难□失语
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