施工现场周边环境及地下设施情况表Р工程名称Р建设单位负责人Р总监理工程师Р施工单位技术负责人Р项目经理Р序号Р交底项目Р交底情况Р1Р地上管线,如毗邻高压线、网线的状况Р2Р施工对毗邻建筑物、构筑物、地下工程的影响Р3Р深基坑施工对周边环境的影响Р4Р施工对周边通信、道路等公用设施的影响Р5Р施工现场的临建设施选址是否合理,结构是否安全,围挡是否按标准设置Р6Р施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等人流密集区域的影响Р7Р施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及噪音、振动对环境的污染和危害Р8Р拟使用起重机械设备对周边环境的影响Р9Р施工现场及毗邻区域内地下管线资料、气象水文观测资料Р10Р其它可能造成严重后果的危险源Р交底方负责人签字:Р建设单位(章)Р 年月日Р监理方负责人签字:Р监理单位(章)Р 年月日Р接收方负责人签字:Р施工单位(章)Р 年月日Р注:本页由建设单位负责填写,可另附页。
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