执行医嘱错误鱼骨图

凉山州第二人民医院内一科医嘱查对质量管理与持续改进Р事件回顾:11月?日 早上主班叫我给28床苏勇抽合血,抽完血送到血库配血。11点我去血库取血,和血库医生双人核对完,回来和高年资护士2人床旁双人核对后给病人输血。输完血我并未仔细的看,直接就在电脑上把临时医嘱执行了。Р Р发现问题:Р执行医嘱不仔细Р成立改进小组:Р组长:aР组员:b、c、d、eР现行的遗嘱执行流程:aР↓РbР↓РcР↓Р执行医嘱错误鱼骨图原因分析Р流程因素Р其他因素Р Р同事间沟通不足Р查对方式有误Р查对人员未确定Р接受警示教育不够Р 执行医嘱错误Р未严格落实三查八对Р责任心不够强Р工作较多病人催促Р工作态度不严谨、不细心Р空间开放环境嘈杂Р缺乏慎独修养Р个人因素Р环境因素Р制定改进计划(Plan)Р执行医嘱不仔细Р改善医嘱执行错误对策分析Р设定改善目标Р实施计划(Do)Р1、加强“三基三严”培训,落实“三查八对”制度:以基础理论、基本技能培训为主要内容,通过专家授课、培训系统等手段,提高业务技能。Р2、由科教科与医务科组织培训,并进行考核:组织全院医生进行《护士条例》培训,并进行考核,对不合格者再次进行培训,直至合格,并要求科主任、护士长加强医嘱执行流程的管理。Р3、成立规范化操作管理小组,每周均组织人员对科室医务人员进行规范化操作考核。Р检查评估实施结果(Check):Р计划的实施并持续改进(Act):Р继续改善对策:(时间20xx年x月x日---x月x日,监测时间段)Р1、坚持医生、护士的在岗教育及继续教育和轮转制度,坚持“三基三严培训考核;Р2、跟进操作流程监管,加强监控;Р3、不定时进行操作流程考核,规范考核奖惩制度。