医院感染上报表Р姓名: 入院日期: Р住院号: 出院日期: Р性别: 住院天数: Р年龄: 诊断: Р住院费用: 感染日期: Р上报日期: Р感染科室: 上报者: Р预后:○治愈○好转○无变化或恶化○死亡Р感染部位和感染时间: Р院内感染与原发病预后关系:○无影响○加重病情○促进死亡○直接死亡Р危险因素: Р泌尿道插管:○是○否动静脉插管:○是○否Р使用呼吸机:○是○否免疫抑制激素:○是○否Р放疗、化疗:○是○否Р手术情况:Р手术名称: 主刀: 手术日期: 手术时间: 小时分钟Р麻醉类型:○全麻○非全麻Р伤口类型:○Ⅰ型○Ⅱ型○Ⅲ型Р急诊手术:○是○否Р病原学检查:○是○否Р送检日期: Р标本名称: Р检查方法:○镜检○培养○血清学Р药敏试验:○是○否
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