北京市流动人口生育登记信息采集表Р拟生育孩次(一孩二孩)Р女方姓名: 民族: 出生日期: 年月日Р身份证号: 工作单位: Р户籍地址: Р现住地址: Р婚姻状况:□初婚□再婚□复婚Р婚史情况: Р Р男方姓名: 民族: 出生日期: 年月日Р身份证号: 工作单位: Р户籍地址: Р现住地址: Р婚姻状况:□初婚□再婚□复婚Р婚史情况: Р Р生育情况:共生育( )个子女○未怀孕○已怀孕(怀孕周数)Р子女姓名: 性别: 出生日期: 年月日Р子女姓名: 性别: 出生日期: 年月日Р Р本人承诺以上所述情况属实,如有不实,愿承担由此引起的相应法律后果。Р个人签字: (女方) (男方)Р联系电话: (女方) (男方) Р Р 年月日Р备注:Р1.请用碳素笔或签字笔填写。Р2.子女数请用零壹贰叁肆伍陆柒捌玖拾填写。Р3.“√”选婚姻状况初、再、复婚;若婚姻状况选择“再婚”、“复婚”的,应说明既往婚史、子女情况。Р4.本承诺一式一份,必须由承诺人本人签名,由办理机关留存。
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