体格检查表Р姓名Р性别Р出生Р年月日Р半免Р身冠Р一相Р寸片Р文化程度Р民族Р籍贯Р既往病史Р眼科Р视力Р裸眼: 右____左____Р矫正: 右____左____Р色觉Р色觉___________Р单色识别能力___Р医师意见Р签名:Р眼病Р其他Р耳鼻咽喉科Р听力Р右耳_______m左耳________mР嗅觉Р医师意见Р签名:Р耳病Р鼻病Р咽喉病Р其它Р口腔科Р龋齿牙周炎开牙合、反牙合、超牙合、深覆牙合Р医师意见Р签名:Р缺齿牙列不齐其它口腔疾病Р外科Р身高РCmР体重РKgР医师意见Р签名:Р头颈部Р脊柱Р胸、腹部Р四肢关节Р泌尿、生殖Р皮肤病、性病Р肛门Р淋巴Р其他Р内Р科Р血压Р毫米Р汞柱Р心率Р次/分Р医师意见Р签字:Р发育及Р营养状况Р神经及Р精神Р肺及Р呼吸道Р心脏及Р血管Р腹部Р器管Р肝Р脾Р其它Р化验检查Р(要附化验单据)Р血Р肝功Р乙肝Р五项Р胸部放射线Р检查Р 医师签字:Р其他检查Р体检结论Р及意见Р医师签字(盖章) 体检医院(盖章)Р备注Р注:正常记号为(一)。Р体检日期: 年月日
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