厦门市工伤职工配置维修更换辅助器具核准表Р(样表)Р工伤职工姓名Р ××× Р用人单位Р×××Р相Р片Р身份证号Р××××××Р社保编号Р××××××Р安Р装Р单Р位Р意Р见Р辅助器具名称Р×××Р安装地点Р×××Р安装时间Р×××Р安装材料名称Р×××Р保修时间及内容Р×××Р材料费Р￥×××Р安装费Р￥×××Р合计Р(小写)￥×××Р(大写) 万仟佰拾元角分Р ××××××Р Р 负责人签名: ××× 安装单位:(盖章)Р工伤职工意见:Р(签名):Р 年月日Р用人单位意见:Р 负责人签名:Р 单位:(盖章)Р年月日Р工伤认定及劳动能力鉴定结论Р认定编号Р××× Р鉴定编号Р×××Р是否经劳动保障部门认定为工伤:×××Р已认定[ ]Р评残等级及结论: ×××Р社会保经办机构审核意见Р安装单位名称Р辅助器具名称Р社保核准Р报销费用Р合计Р(小写)￥Р(大写) 拾万万仟佰拾元角分Р区社保审核意见:Р(盖章)Р年月日Р市社保审核意见:Р (盖章)Р年月日Р说明:本表一式两份,用人单位(工伤职工)和所在社保经办机构各留一份,做为报销凭证之一。Р用人单位(工伤职工)应慎重对安装单位及辅助器具类型做出选择,社保机构只对符合规定的部份费用报销。若遇国家、省、市有关政策调整康复器具价格目录则按新的价格目录执行。
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