受理人:Р受理编号:Р无犯罪记录证明申请表Р(*填表前请仔细阅读背后的说明,如实填写各项内容*)Р姓名Р曾用名Р性别Р出生日期Р年月日Р证件名称Р证件号码Р国籍Р居(暂)住广州时间Р 年月日至年月日Р户籍地址Р管辖派出所Р曾住地址Р联系电话Р手机: 固话:Р办证事由Р违法犯罪记录Р(无记录的,请在下面填写“无”;如有,请如实填写时间、事由、处罚机关、处罚结果)Р1. Р2. Р代办人Р姓名: 身份证号码: Р真实性声明Р本人声明:以上填写的内容正确无误,材料真实可靠。本人明白不如实填报个人资料或提交虚假证件材料,将会被取消申请资格,并愿意承担由此引起的法律责任。Р申办人: Р 年月日Р以下由办证机关填写Р查证结果Р经办人: Р年月日Р审批意见Р审批人: Р年月日Р填表说明Р1、“证件名称”:一般应填写身份证,如果没有身份证,可填写回乡证、港澳通行证、护照等随身携带的有效证件;Р2、“居(暂)住广州时间”:本市户籍的,填写户口迁入广州的日期至当前日期(或迁出广州的日期),非本市户籍而暂住广州的,填写暂住广州的起止日期;Р3、“户籍地址”:填写户口簿首页上标明的地址;Р4、“曾住地址”:户籍地址变迁的,填写迁入现址前的户籍地址,没变迁的,可不填写;Р5、“办证事由”:请注明申请办证的事由,如:申领律师证、从事保安等特定职业;Р6、“违法犯罪记录”:如果申请人有违法犯罪记录的,请如实填写并提供相关证明材料。特别注意,如实填写该项内容有利于缩短办证时限。刻意隐瞒,不配合调查的,将被取消申请资格;Р7、“代办人”:如属委托代办的,请如实填写代办人的资料。
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