防沉迷认证申请表Р真实姓名Р联系电话Р帐号Р游戏大区及服务器Р注册邮箱Р注册帐号身份证号码Р密保信息(曾绑定过何种密保)Р□邮箱密保□手机密保□密保卡□手机账号锁□未绑定Р所有服务器下的角色名称Р(选填)Р充值记录Р(如有充值请提供近期充值记录,如时间金额充值方式等,越详细越好)Р请附上Р您的身份证正反面复印件Р Р再次重复您的帐号_______________Р本人已阅读并同意接受以下协议Р本申请表全部内容均真实无误,若有不实之处,本人愿承担因此所产生的一切后果及相关责任。Р本人授权空中网游戏客服中心按上述要求操作。Р申请人手写签名: 申请日期(年/月/日):Р申请人下载本表后,请在规定位置粘贴清晰、有效的身份证影印件,并手工签署申请人亲笔签名和日期。温馨提示:任何非手工签署亲笔签名的申请件将视为无效,有可能导致您的服务申请无法进行受理。Р 客服传真 010-68109006
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