学历认证申请登记表

中国高等教育学历认证申请登记表此栏由现场工作人员填写受理人:受理日期:郑重声明:山西省高校毕业生就业指导中心受全国高等学校学生信息咨询与就业指导中心委托,经山西省教育厅同意,负责开展山西省高等教育学历认证服务工作,是全国高等学校学生信息咨询与就业指导中心在山西省授权开展中国高等教育学历认证服务工作的唯一代理机构。地址:太原市坞城南路50号邮政编码:030031关注微信公众号,查询高等教育学历认证进度。请您仔细阅读并认真填写第1-4项内容:*请务必准确填写。1.学历基本信息:*姓名出生日期年月日学制年性别*身份证号码学历□博士□硕士□本科□专升本□专科□中专□中央党校研究生□学位学历类型□普通□成人□自学考试□网络教育□省筹研究生□学历文凭□学位*毕业院校院校所在省市专业名称毕结业结论□毕业□结业入学时间年月毕业时间年月*证书编号备注2.特别提示:证书持有人或申请人已经了解2002年以后高等教育学历证书可在中国高等教育学生信息网上()免费获取查询结果,现自愿申请办理学历认证相关业务。一般从正式受理起3至20个工作日内出具学历认证报告,如20个工作日内未完成,请选择:“延期继续办理”或“撤销申请”。请用文字说明*申请人(代办人)签字: *手机号码: *工作单位: 3.认证用途:(请在要申请的项目前“□”内划“√”)□升学□公司人事□留学□个人就业□移民□职称□工作调动□其它4.认证报告领取方式:□到认证现场自取□邮政特快专递注:如选择邮寄方式,需提前交纳邮寄费(代邮局收取)5.认证情况:(此项由学历认证机构工作人员填写)认证依据□学历认证系统□教育部协查□成教处□自考办□学校证明□十年回登数据库认证结果□情况属实□查无此人□不属于国民教育系列□伪造初审录入录入时间年月日复审报告编号打印人报告日期年月日