高危手术患者是否能及时组织诊治措施到位也是监控的内容之一,提前防范医疗风险。Р四、明确缺陷病历责任归属Р电子病历的整体质量如何主要取决于治疗小组成员,并且还涉及到整个科室甚至其它科室成员,因此明确缺陷病历的责任归属,是提高电子病历质量监控效果的重要环节。首先临床各级医师对电子病历质量的不同内容负有不同责任,住院医师主要负责首页、入、出院记录、首次病程记录、病程记录等病历资料的书写及质量。同时对对病历资料的准确性、及时性、真实性、完整性负责。主治医师重点负责核心医疗制度的落实(包括病例讨论、上级医师查房、会诊及抗生素合理使用、医患沟通、知情同意书的签署等),对病历的内涵质量负责,(包括诊断的确立,诊断依据及鉴别诊断的分析,诊疗计划的制定,诊疗常规的落实等)。随时检查住院医师书写的病历,纠正病历中的缺陷或错误,对住院医师书写的内容进行审签。主任(副主任)医师关键要负责疾病诊断正确性、治疗合理性等内涵质量部分。对住院医师书写的病历进行简要的分析和讲评,指出缺点和不足。Р五、建立质量监控信息的反馈及回复制度Р督导人员及质控医生互查结果应及时反馈给所查科室,应加强与临床科室之间的沟通。病历检查结果必须进行反馈,改变以往只检查,不反馈的现象,只有通过反馈才能知道电子病历中问题的所在,使病历书写者从存在的问题中得到学习和提高。每次检查中发现的问题将以《医疗质量检查整改通知单》的形式送达临床科室主任,科主任对所提问题进行核实并签字确认;并组织召开科室医疗质量例会,分析现存问题,将整改措施于一周内反馈给医务处。通过以上反馈和整改,实现电子病历质量的持续改进。Р六、加大对病历质量的考核与奖惩力度Р电子病历的监控结果将纳入医院综合目标考核之中,并尽可能的将缺陷落实到当事人。如科室电子病历在医院检查中发现一份存在重度缺陷,扣除考核分1分,原病历奖励费(即每份出院甲级病历按20元给予奖励)不予发放。
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