劳动关系、职业史和职业病危害接触史证明Р劳动者姓名:Р性别:Р年龄:Р身份证号码:Р工作单位起始时间: 年月日—年月日Р劳动者所在部门(车间)、工种(岗位):Р劳动者操作过程(详细叙述如何接触粉尘):Р职业病危害因素的种类:Р劳动强度(或接触时间): 小时/天天/周天/月Р单位防护设施(有无除尘设施):Р个人防护用品(有无口罩等):Р用人单位情况说明:对劳动者所从事工种、接触有害因素时间等基本情况证明及其他需要说明的问题:Р(1)有无历年职业健康检查资料(提供复印件):Р(2)有无历年工作场所职业病危害因素检测、评价资料(提供复印件):Р上述情况说明完全真实,如有虚假,愿承担相应的法律责任。Р单位(盖章) 填写人(签名):Р 年月日
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