)Р12个月(年度表)Р高危和Р很高危组Р12次/年Р进入项目的第Р1个月开始随访,Р每月1次Р1月、2月、4月、5月、7月、8月、10月、11月(月度表)Р3月、6月、9月、12月(年度表)Р高血压随访表参见附表1-6。根据随访发现的新变化,动态调整患者的危险分层,并按照新的随访要求进行随访。Р高血压患者管理率不低于80%,规范化管理率不低于60%。Р糖尿病规范化管理Р针对空腹血糖受损、糖耐量受损和糖尿病患者进行规范化管理。糖尿病患者管理率不低于80%,规范化管理率不低于60%。Р糖尿病社区规范化管理方案另发。Р高危人群和患者管理效果评估Р对进入项目的慢病高危人群和患者进行生活行为方式干预,半年后对其管理效果进行量化评估,及时调整干预方案,形成动态循环的管理过程。同时追踪和评价管理人群的健康状况、危险因素变化情况及干预措施效果,进行人群Р信息统计分析。Р评估对象:参加管理的所有高危人群和慢病患者。Р评估指标:包括膳食、身体活动、吸烟、饮酒、体重、血压、血糖等指标的变化情况。Р(二)2008年进入的项目省Р2008年新进入的项目省,包括河北、山西、内蒙古、吉林、上海、安徽、河南、湖北、湖南、广东、海南、重庆、贵州、云南、西藏、甘肃、宁夏、新疆等18个省(自治区、直辖市)和新疆生产建设兵团。按照下列内容和实施步骤稳步开展项目工作。Р1. 项目地区的确定Р各省确定的项目地区应符合以下基本条件:Р(1)项目所在地市、区/县卫生行政部门支持;Р(2)项目所在地市、区/县政府及有关行政部门支持; Р(3)项目所在社区的街道办事处及相关单位等支持;Р(4)项目所在地市疾控中心和相关医疗机构等支持;Р(5)项目所在区/县疾控中心有一定技术力量和慢病工作基础;Р(6)项目所在社区卫生服务中心有一定技术力量和慢病工作基础;Р(7)项目所在区/县覆盖20万左右人口,项目社区覆盖2-5 万人口。
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