每月防火检查记录Р时间Р检查负责人姓名Р对建筑消防设施、器材进行维护保养和检测记录Р时间Р人员姓名Р检查方式Р□养老机构内部检查□委托专业机构检查Р□养老机构内部检查□委托专业机构检查Р□养老机构内部检查□委托专业机构检查Р灭火和应急疏散消防安全演练记录Р时间Р参加人数Р照片(每次记录至少一张照片。请将照片打印一并提交)Р入住对象入住信息表五:Р入住对象入住信息Р总人数Р人Р1-1男Р人Р1-2女Р人Р身体自理情况Р2-1自理(生活完全自理)Р人Р其中:特困人员Р人Р2-2介助(生活部分自理)Р人Р其中:特困人员Р人Р2-3介护(生活完全不能自理)Р人Р其中:特困人员Р人Р身份类别Р3-1城市特困人员(三无)Р人Р其中:老年人Р人Р其中:残疾人Р人Р其中:未满16周岁的未成年人Р人Р3-2优抚老年人Р人Р3-3低保老年人Р人Р3-4计划生育特殊困难家庭老年人Р人Р3-5农村特困人员(五保)Р人Р其中:老年人Р人Р其中:残疾人Р人Р其中:未满16周岁的未成年人Р人Р特困人员救助供养标准信息※(收住农村或城市特困人员的机构必须填写)Р注意:需表一中指标4选“是”的机构填写Р基本生活标准※Р人/元/月Р照料护理标准※Р一档(完全丧失生活自理)※Р元/月Р二档(部分丧失生活自理能力)※Р元/月Р三档(具备生活自理能力)※Р元/月Р其中:分项支出(平均)※Р膳食费※Р元/月Р护理费※Р元/月Р水电费※Р元/月Р其他费用※Р元/月Р入住收费信息Р注意:需表一中指标4选“否”的机构填写Р收费周期▲Р○月付○年付○其他Р是否采用会员制方式收费▲Р○是○否Р会费▲Р14-1其中:最高会员费用:Р元/月Р14-2其中:最低会员费用:Р元/月Р收费名称Р费用最高(元/月)Р费用最低(元/月)Р护理费▲Р膳食费▲Р床位费▲Р押金(备用金)▲Р其他Р水电费▲Р元/月Р取暖费▲Р元/月Р其他▲Р元/月
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