预防接种异常反应调查诊断结论书(编号

负责人:(印章) 年月日Р省级预防接种异常反应调查诊断专家组意见:Р负责人:(印章) 年月日Р*如转省级医院,需省级专家组同意,一式三份Р附表3 Р预防接种异常反应补偿申请表Р申请单位Р(县级卫生行政部门)Р申请时间Р受种者姓名Р性别Р居民身份证号Р法定监护人姓名Р性别Р居民身份证号Р县级以上预防接种异常反应专家调查诊断小组调查诊断结论或设区市以上Р医学会鉴定结论Р申请补偿金额Р医疗费用(元)Р陪护误工费(元)Р交通费(元)Р合计(元)Р受种人或其监护人意见Р 年月日Р县级卫生行政部门意见Р 负责人签字: 单位盖章年月日Р县级财政部门意见Р 负责人签字: 单位盖章年月日Р设区市卫生行政部门意见Р 负责人签字: 单位盖章年月日Р设区市财政部门意见Р 负责人签字: 单位盖章年月日Р省级预防接种异常反应调查诊断专家组意见Р 组长签字: 单位盖章Р 年月日Р省卫生厅审核意见Р 年月日Р省财政厅审核意见Р 年月日Р*所附材料:1、受种者补偿申请;2、受种者身份证明文件复印件;3、受种者预防接种异常反应就诊病史复印件;4、预防接种异常反应调查诊断或鉴定材料;5、受种者就诊相关费用原始收据;6、其它资料。Р附表4 Р预防接种异常反应补偿通知书Р(一式两份)Р受种者(监护人) :Р受种者在年月日在预防接种单位接种疫苗后发生预防接种异常反应,经预防接种异常反应专家调查诊断小组调查诊断确认结论为“”,属于预防接种异常反应。根据申请,经上级卫生行政部门审核,依据《江西省预防接种异常反应补偿办法》的相关规定给予补偿。补偿金额为详见下表。Р预防接种异常反应补偿明细表Р补偿内容Р金额(元)Р医疗费Р陪护误工费Р交通费Р合计(大写)Р申请人如同意请签字: Р本通知书开具时间: 年月日,有效期至年月日(90天)。(如果在有效期内未签字视为自动放弃)Р如超过有效期申请人未签字注明理由:Р 卫生局盖章Р年月日