复旦大学附属眼耳鼻喉科医院

复旦大学附属眼耳鼻喉科医院Р进修申请表Р姓名Р进修科目Р进修期限□一年□3个月Р填表日期Р一、填表说明Р进修科目请按照二级学科目录填写眼科、耳鼻喉科或其他。Р主要学习经历请从大学开始填写。Р主要工作经历包括3个月以上专题进修或学习。Р进修专业请根据个人进修意愿勾选。Р附件请按照目录粘贴相应证件页面(含证件号码页),医师执业地点如有变更请增加粘贴最后执业地点页。Р本申请表请正反面打印,纸质版邮寄至上海市徐汇区汾阳路83号2号楼401室医务科收,申请表扫描件(PDF格式,文件名格式:单位+姓名)请发送至xzlwgk@。Р本申请表所有项目均为必填项目,缺项视为作废。Р表格空间不够请自行调整或增加附件。Р医院将择优录取申请进修人员,进修申请表概不退还。Р二、申请表Р姓名Р性别Р年龄Р政治面貌Р毕业学校Р最高学历Р身份证Р工作单位Р医院等级Р级等Р所在科室Р职称/职务Р健康状况Р参加工作时间Р从事本专业年限Р执业类别Р执业范围Р资格证书编码Р执业证书编码Р外语水平Р计算机水平Р手机Р邮箱Р联系地址Р主要学习经历Р起止年月Р学校名称Р主要工作经历Р起止年月Р工作单位名称Р职称/职务Р政治Р表现Р业务Р水平Р进修Р科目/专业Р长期进修Р眼科Р耳鼻喉科Р麻醉科Р护理Р备注/其他:Р专题进修Р眼科Р玻璃体视网膜疾病学科Р耳鼻咽喉科Р耳科Р青光眼及视神经疾病Р鼻科Р白内障与晶状体疾病学科Р咽喉科Р眼表疾病学科Р头颈外科Р眼眶及眼肿瘤学科Р检查中心Р视光学科Р眼耳鼻整形外科Р小儿眼科与斜弱视学科Р护理学Р检查中心Р麻醉科Р备注/其他:Р选送Р单位Р意见Р以上情况属实,同意该同志到复旦大学附属眼耳鼻喉科医院进修。Р申请人签字: Р部门领导签字: Р单位盖章: Р 年月日Р接收Р单位Р意见Р三、附件Р身份证Р学历证书Р资格证书Р执业证书