内蒙古自治区矿山地质环境治理责任书

编号:Р内蒙古自治区Р矿山地质环境治理责任书Р矿山名称Р采矿权人(申请人) (单位公章)Р Р法人代表(签字) Р签订日期年月日Р内蒙古自治区国土资源厅制Р矿山名称Р企业名称Р Р联系人Р Р电话Р邮编Р通讯地址Р采矿许可证号/划定矿区范围批复文号Р采矿许可证有效期Р有效期Р自年月日至年月日Р矿区面积Р(km2)Р生产规模Р矿山企业经济类型Р开采方式Р矿类Р矿种Р服务年限Р矿区土地类型Р建矿时间Р治理方案Р评审备案文号Р备案时间Р治理方案估Р算治理费用Р估算总治理费用: (万元)Р估算近期治理费用: (万元)Р因素法保证金年缴存额Р年缴存额=缴存标准×年缴存范围面积×矿山分类系数×矿山开采方式系数Р(注:年缴存范围面积=开采影响范围面积÷矿山剩余服务年限。)Р计算年缴存额: (万元)Р缴存总额=年缴存额×矿山服务年限Р计算缴存总额: (万元)Р核定Р保证金Р缴存额Р年缴存额Р (万元)Р缴存总额Р(万元) Р首期缴存年限Р自年月日至年月日Р矿山地质环境问题Р废渣排放Р排放量(m3)Р占用破坏土地面积(m2)Р地下水系统破坏Р水位降落漏斗面积(m2)Р最大水位下降幅度(m2)Р地质灾害Р崩塌、滑坡Р泥石流Р采空区Р地面塌陷面积(m2)Р地面沉陷面积(m2)Р采空区面积(m2)Р露天采坑Р面积(m2)Р深度(m2)Р其它Р矿山地质环境保护与治理目标Р(根据《治理方案》填写)Р矿山地质环境保护与治理总体规划Р预防保护措施Р分期治理目标Р保证措施Р采矿权人承诺Р年月日(公章)Р政部门意见Р国土资源行Р年月日(公章)Р注:此表填写一式叁份。采矿权人、保证金缴存管理机关各一份,另一份为办理采矿权相关手续使用。附矿区平面位置图。