时间:年月日到院时间:结对病人时间:挂号排队时间(分钟):就诊等候时间(分钟):就诊科室:就诊时间(分钟):就医环境评价:□5□4□3□2□1员工态度评价:医生□5□4□3□2□1护士□5□4□3□2□1辅助检查□5□4□3□2□1预约登记□5□4□3□2□1挂号收费□5□4□3□2□1工勤人员□5□4□3□2□1检查项目:检查等候时间(分钟):预计报告时间(分钟/小时):检查项目:检查等候时间(分钟):预计报告时间(分钟/小时):检查项目:检查等候时间(分钟):预计报告时间(分钟/小时):预约检查项目:预约等候时间(分钟):(如需复诊请填写)复诊时间:复诊原因:本次就医结束时间:病人病历号:病人签名:预约住院等候时间(分钟):入院缴费排队时间(分钟):等候护士时间(分钟):护士采集病史时间(分钟):等候医生时间(分钟):医生采集病史时间(分钟):就医环境评价:□5□4□3□2□1其他:员工态度评价:医生□5□4□3□2□1护士□5□4□3□2□1入院收费□5□4□3□2□1辅助检查□5□4□3□2□1病人病历号:病人签名:发现的问题及意见建议:注:评价时,5-1依次为非常满意、满意、一般、不满意、非常不满意,请在对应数字前面的□内打√。门诊满意度调查表挂号科室:初诊:□复诊:□填表时间: 年月日评分栏请填入5-1中的一个数字,5-1依次为非常满意、满意、一般、不满意、非常不满意内容评分不满意之处请具体说明1对医院环境的舒适、整洁2对预约方式感到(平台)(本院)3对挂号流程感到(护士站)(挂号窗口)4对咨询服务台预检、分诊感到5对专家出诊信息的获取6对医师病情解说、诊治水平感到7对护士接待、操作感到8对B超、放射科、化验室、心电图室内窥镜室、药房等工作人员感到9对医务人员指导您下一步做什么感到10对您的隐私保护感到哪些方面我们医院需要进一步改进?哪些方面我们医院做得比较好?
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