中华人民共和国预防性健康检查用表Р 公共卫生从业人员预防性健康检查表Р编号: 体检日期: 年月日Р姓名Р性别Р年龄Р贴照片Р民族Р工作单位Р职业类别Р食品□公共场所□生活饮用水□化妆品□消毒产品□Р既往病史Р病名Р肝炎Р痢疾Р伤寒Р肺结核Р皮肤病Р其他Р患病时间Р常规检查Р内科Р心Р肝Р脾Р肺Р外科Р五官Р重症沙眼□急性出血性结膜炎□其他Р皮肤Р手癣□指甲癣□手部湿疹□银屑(或鳞屑)病□渗出性皮肤病□Р化脓性皮肤病□接触性皮肤病□Р其他Р体检医师签名Р胸部X线Р摄影(后前位)Р实验室Р检查Р检查项目Р检查结果Р检验师签名Р肠道细菌培养及鉴定Р沙门氏菌Р志贺氏菌Р谷丙转氨酶Р甲型肝炎抗体测定Р戊型肝炎抗体测定Р检查结论:Р主检医师签名: Р(体检机构盖章)Р 年月日Р此表用于公共场所、消毒产品生产和供水从业人员的预防性健康检查。体检不合格的人员,体检机构应将体检结果(复印件)及时报告娄烦县卫生局卫生监督所。
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