四川省中医住院医师规范化培训报名表(2015)姓名出生日期贴两寸彩照性别籍贯民族健康状况政治面貌婚姻状况既往病史外语水平学历社会工作所学专业学位有无医师执照毕业学校毕业时间身份证号是否应届生培训科别志愿第一:第二:第三:生源地省市[县、区]单位家庭住址家庭电话邮编本人联系方式手机通讯地址E-mail其他方式工作(实习)经历临床工作起止时间时间长度医院名称医院级别科室职务证明人证明人现任何职证明人联系电话参加住院医师培训最大的几点愿望参加住院医师培训最大的几点顾虑履历(包括小学以上学历)年月日至年月日何学校(单位)何种学历(职业、职务)单位意见(盖章)备注填表说明:平均成绩是指五年或研究生阶段专业课成绩,专业排名可按每年分别填写,工作(实习)经历中已工作者,二者均要填写,尚未参加工作者,需将所实习的科室如实填写。
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