筛查任务分配表 项目地区项目单位任务数XX县县医院县中医药县保健院XX医院XX镇中心卫生院XX镇中心卫生院XX镇中心卫生院XX镇中心卫生院XX镇卫生院合计 4100 备注:2015年任务分配是依据2014年度助产接生机构的活产数确定的,其它机构如当年度有活产出生的儿童,应及时转到有条件的医疗保健机构进行筛查。。 附件2:贫困地区新生儿疾病筛查项目季度统计表(第 季度) 县 乡(镇) 助产机构名称活产数其中农村户籍活产数PKU和CH筛查数听力筛查数PKU确诊数CH确诊数听力障碍数 合计 填表人: 填表机构: 填表日期: 年 月 日备注:此表由县保健院填报,每季度第一个月的5日前上报上季度数据到省保健所。 附件3:贫困地区新生儿疾病筛查项目听力障碍儿童转介登记表听力诊断机构名称(盖章): 项目县项目管理办公室(盖章) 项目县残联名称:(盖章) 序号儿童姓名性别出生日期家长姓名家庭住址联系电话邮编方法左耳诊断结果右耳诊断结果同意将儿童信息转介残联同意/不同意家长签字1 □ABR □OAE □其它 2 □ABR □OAE □其它 3 □ABR □OAE □其它 4 □ABR □OAE □其它 5 □ABR □OAE □其它 6 □ABR □OAE □其它 7 □ABR □OAE □其它