代术中及术后可能发生的手术风险(详见手术同意术),强调了可能发生如心包填塞,呼吸心跳骤停,支架内血栓,再狭窄,需要急诊外科开胸手术等风险。已反复向家属说明以上情况,现患者及家属表示理解病情及手术风险,积极要求行冠脉造影,必要时PCI术,愿意承担手术风险,并同意承担相关手术、抢救等治疗费用,签署了手术同意书。洪云飞医师考虑术前诊断:1、胸痛查因:冠心病,心绞痛型?2、高血压病2级,极高危组;3、颈椎病;4、慢性胃炎。同意目前诊疗方案,现术前检查已完善,术前检查无手术禁忌症。术前准备已做,拟在局麻下经桡动脉行冠脉造影术,必要时PCI术。Р XXXР2012年月日术前讨论Р讨论时间:2012年月日09:00 Р讨论地点:心内科医生办公室Р参加人员:XXX。Р拟行手术:冠脉造影及支架置入术。Р李建美主任医师主持讨论,XXX医师汇报病史:(略)Р讨论内容:患者,青/中/老年男/女性,因“”入院,患者患有“高血压、高脂血症、糖尿病”等“冠心病”高危因素,且结合病史、活动平板及实验室检查,目前诊断考虑为“冠心病“可能性大,建议行冠脉造影明确冠脉情况,必要时行支架置入术,已将此手术必要性、危险性及所需自行承担的费用告之患者及其家属,患者及其家属了解上述情况后仍要求手术,现存在冠脉造影术指证,无手术禁忌症,积极备术。术中应备用除颤仪、阿托品、肾上腺素及阿托品等抢救物品。左/右手Allent’s实验阳性。Р 记录者:XXXР2012年0月00日00:00 术后记录Р患者今日在导管室行冠脉造影及支架置入术,手术顺利,术后安返病房,未诉胸闷、胸痛,查体:BP:130/80mmHg,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,心率80次/分,律齐,手术敷料干燥,无渗血,局部无血肿。术后继续给予冠心病二级预防治疗及对症支持治疗,观察伤口敷料,加强心电监测。患者诉术肢疼痛,予红外线照射治疗。严密观察病情变化。РXXX
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