机动车驾驶人身体条件证明Р申Р请Р人Р填Р报Р事Р项Р申Р请Р人Р信Р息Р姓名Р性别Р出生日期Р国籍Р身份证Р明名称Р号码Р申请/已具有的Р准驾车型代号Р档案编号Р照片Р邮寄Р地址Р联系电话Р申Р告Р事Р项Р本人如实申告□具有□不具有下列疾病或者情况Р器质性心脏病□癫痫□美尼尔氏症□眩晕Р癔症□震颤麻痹□精神病□痴呆Р影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病Р三年内有吸食、注射毒品行为或者解除强制隔离戒毒措施未满三年,或者长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除Р上述申告为本人真实情况和真实意思表示,如果不属实本人愿意承担相应的法律责任。Р医Р疗Р机Р构Р填Р写Р事Р项Р身高(㎝)Р辨色力Р红绿色盲Р□有□无Р(医疗机构章)Р Р Р年月日Р视力Р左眼Р是否矫正Р□是□否Р右眼Р□是□否Р听Р力Р佩戴助听装置Р□是□否Р左耳Р躯干和颈部Р运动功能障碍Р□有□无Р右耳Р上Р肢Р左上肢Р下肢Р左下肢Р右上肢Р右下肢Р双下肢缺失或者丧失运动功能障碍是否能够自主坐立□是□否Р申请方式Р□本人申请□委托代理申请Р委托代理人信息Р姓名Р身份证明名称Р号码Р联系地址Р电话Р申请人签字: 医生签字: 代理人签字:
全文预览
