疗活动。为了评估该项治疗的效果,为今后更好地开展该项工作提供参考,我们特地组织了这次调查。我们会对您提供的所有资料绝对保密。如果您愿意参加,希望能客观准确地将您的看法和情况告诉我们。Р您愿意参加本次调查吗? 1、愿意 2、不愿意Р门诊编号:_____________________________ Р治疗卡号:____________Р一、一般情况Р1.1 性别: 1.男 2.女[____]Р1.2 年龄:______ 周岁[____]Р1.3 民族: 1.汉族 2.壮族 3.满族 4.回族 5.苗族 6.维族 7.其他______ [____]Р1.4 文化程度: 1.文盲 2.小学 3.初中 4.高中/中专 5.大专及以上[____]Р1.5 婚姻状况: 1.未婚 2.初婚 3.再婚 4.离异 5.丧偶[____]Р1.6 职业: 1.企业主 2.小业主 3.服务业 4.待业或无业[____]Р5.干部/职员 6.农民 7.工人 8.其他Р1.7 居住状况: 1.与家人/亲属 2.与朋友 3.独居 4.其它______ [____]Р1.8 近半年生活费(包括毒资/美沙酮治疗费)的主要来源是: [____]Р1.固定工资 2.临时工资 3.家庭朋友供给 4.社会福利 5.其他Р二、药物滥用情况Р2.1 首次吸毒年龄______岁[____]Р2.2 近半年的吸毒方式. [____]Р1.单纯口吸或烫吸 2.单纯注射 3.注射和其他方式混用 4.其他Р2.3 当前使用的主要毒品[____]Р1.海洛因 2.吗啡 3.安定 4.海洛因混用其他毒品 5.其他Р2.4 过去1个月平均每天吸毒次数: ______次[____]Р2.5 过去1个月平均每天毒品花费: ______元[____]Р2.6 过去1个月是否有注射吸毒行为[____]Р1.是 2.否(如选2,则跳至3.1)
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