期: 年月日出院日期: 年月日标准住院日:5-7天Р时间Р入院1天Р入院2天Р主Р要Р诊Р疗Р项Р目Р□询问病史与体格检查Р□完成初步诊断及评估Р□确定常规治疗方案Р□下达医嘱、开出各项检查单Р□完成首次病程记录Р□完成入院记录Р□与患者及家属沟通病情。Р□上级医师及科主任查房Р□明确诊断Р□评估患者病情Р□审订治疗方案Р□病程记录Р重Р点Р工Р作Р长期医嘱:Р□护理常规Р□饮食Р□药物治疗Р□其他治疗Р临时医嘱:Р□申请头颅CT检查,拟3天内完成(若已做,医嘱需录入说明)Р□症状记分表进行评估Р□数字疼痛量表测定Р□入院全身情况评估检查(血尿粪常规、凝血、生化、心电图、胸部X光片) Р临时医嘱:Р□处理异常检查结果Р主要护理工作Р□入院宣教Р□完成病人心理与生活护理Р□安排各项检查时间Р□完成病人心理与生活护理Р□安排各项检查时间Р□饮食指导Р病情Р变异Р记录Р□无□有,原因:Р1.□Р2.□Р□无□有,原因:Р1.□Р2.□Р护士Р签名Р Р医师Р签名Р Р时间Р入院第3-4天Р入院第5-7天(出院日)Р主Р要Р诊Р疗Р项Р目Р□各级医生查房Р□完成病程记录Р□与患者及家属沟通病情及治疗方案Р□评估患者病情Р□预防并发症Р□初步评估疗效、预后Р□确定下一步治疗方案Р□确定患者是否可以出院Р□患者出院:Р向患者交待出院后注意事项,预约复诊日期Р完成出院记录Р结束路径Р□如患者不能出院:Р请在“病程记录”中说明原因和继续治疗方案Р记录变异,填写变异表,出路径Р重Р点Р工Р作Р临时医嘱:Р□检查处理异常检查结果Р临时医嘱:Р□出院医嘱Р□出院带药Р主要护理工作Р□完成病人心理与生活护理Р□根据患者病情指导并监督患者恢复期的治疗与活动Р□协助患者办理出院手续Р□出院指导Р病情Р变异Р记录Р□无□有,原因:Р1.□Р2.□Р□无□有,原因:Р1.□Р2.□Р护士Р签名Р医师Р签名
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