血引起的其他疾病Р 在您及家属或监护人了解上述可能发生的情况后,如同意输血治疗,请在下面签字。Р 受血者(家属/监护人)签字: , 年月日Р 医师签字: , 年月日Р 备注:Р Р 附件七 XXXX 医院Р 临床输血申请单 No.0000000Р 预定输血日期: 年月日Р 受血者姓名: 性别:(男/女)Р 年龄: 病案号: 科别病区: 床号: Р 临床诊断:Р 输血目的:Р 继往输血史(有/无): 孕产Р 受血者属地:(本市/外埠)Р 预定输血成分:Р 预定输血量:Р 受血者:Р 血型血红蛋白Р HCT: 血小板:Р ALT: U/L HBsAg:Р Anti-HCV Anti-HIV1/2:Р 梅毒:Р 申请医师签字:Р 主治医师审核签字:Р 申请日期: 上/下午时Р (备注:)请医师逐项认真准确填写,请于输血日前送输血科/血库。Р 受血者姓名: 受血者姓名:Р 病案号: 病案号: 病区床号Р 血型:No.0000000 血型:No.0000000 Р Р 附件八 XXXX医院输血记录单Р 病案号姓名性别年龄血型科别病区床号输血性质: 常规紧急大量特殊供血者Р 姓名血型:供血者血袋号: 血量复检血型结果:交叉配血试验结果:不规则抗体筛选结果:Р 其他检查结果:Р 复检者: 配血者: 发血者: 取血者:Р 发血时间: 年月日上/下午时Р 附件九:Р XXXX医院患者输血不良反应回报单 No.0000000Р 患者姓名性别年龄科室病案号Р 血型诊断Р 供血者血型储血号输血量 mlР 输用何种血液:1.红细胞悬液单位 2.浓缩血小板袋, 3.冷沉淀袋,Р 4.全血 ml 5.血浆 ml 6.其它:Р 不良反应: 无有(发热,过敏,溶血,细菌,血红蛋白尿其他)Р 输血史: 无有次数其他Р 孕产Р 注:本回报单务必请临床医师认真填写,及时送回输血科/血库。Р发血日期年月日Р 填报人
全文预览
