e万行动申请表Р申请人资料Р一寸近期免冠照Р姓名Р性别Р□男□女Р受助编号Р出生日期Р民族Р健康状况Р学校资料Р学校名称Р入学情况Р20 -20 学年就读年级Р学校地址Р邮编Р监护人资料Р监护人姓名Р与孩子关系Р家庭年均总收入Р￥元Р人口数Р(含申请人)Р 人Р监护人地址Р邮编Р申请人及监护家庭情况Р①申请人父母情况Р②监护人及其家庭情况(应包括监护人及其家庭的年龄、家庭成员、身体状况、谋生渠道、经济来源)Р③孩子学习情况Р④其它补充内容Р填表单位(公章):Р资助期Р 年月日——年月日Р资助者编号Р配对日期Р填表人Р日期Р年月日Р资助者姓名Р是否同意将孩子的资料放在媒体或网站上进行筹款Р是□否□Р本人保证上述信息真实无误。申请人/监护人签名:
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