随访管理(管理内容与要求见表4)。Р?表4 高血压分级管理内容Р项目Р一级管理Р二级管理Р三级管理Р管理对象Р低危患者Р中危患者Р高危和很高危患者Р建立健康档案Р立即Р立即Р立即Р非药物治疗及中医保健治疗Р立即开始Р立即开始Р立即开始Р药物治疗(初诊者)Р随访观察6个月后Р仍≥140/90mmHg即开始Р随访观察3个月后Р仍≥140/90mmHg即开始Р立即开始作为主要治疗手段Р常规监测血压Р3个月一次Р2个月一次Р至少1个月一次Р测BMI、腰围Р1-2年一次Р6月一次Р3个月一次Р检测血脂Р1-2年一次Р1年一次Р根据病情需要Р检测血糖Р1-2年一次Р1年一次Р根据病情需要Р检测尿常规Р1-2年一次Р1年一次Р根据病情需要Р检测肾功能Р1-2年一次Р1年一次Р根据病情需要Р心电图检查Р1-2年一次Р1年一次Р根据病情需要Р眼底检查Р选做Р选做Р选做Р超声心动图检查Р选做Р选做Р选做Р转诊Р为排除继发性高血压;Р必要时做Р必要时做Р必要时做Р②实行分级随访管理的高血压患者,先由社区医师在首次随访时建立《社区高血压患者登记卡》,后按管理的内容与要求进行随访。每次随访时,应将患者的血压、危险因素和临床情况及各项检查结果填写至《社区高血压患者随访管理卡》(附件6)Р③所有新确诊的患者,均由社区所在地综合医院制定个体化的药物治疗方案,经治疗病情稳定后交由社区医师执行。在执行治疗方案的过程中,社区医师应及时了解就诊及药物使用情况,进行合理的中西医用药指导和药物疗效评价。根据评价结果,适时作出坚持用药或调整治疗方案(由综合医院调整)的决定。Р④对所有高血压患者,包括给予药物治疗的患者,均应进行健康教育;根据不同的病情和危险因素暴露情况,给予相应的非药物治疗和中医保健治疗(参照高危人群的健康指导与行为干预),开出个体化的健康教育处方,督促其按照健康教育处方,改变不良的生活方式和行为习惯。
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