术( )危重疑难病( )家属要求( )康复( )其它( )Р转出医疗机构: 卫生院 转诊医师签名___________ Р------------------------------------------------------------------------- Р县医院医共体Р双向转诊单(上转单) 编号: Р Р姓名________性别___年龄____医疗证号_________身份证号 ____________________Р住址 乡(镇) 村 联系电话: 类别(新农合、其他)Р转往医疗机构:县医院 转诊日期:20 年 月 日Р转诊目的:手术( )危重疑难病( )家属要求( )康复( )其它( )Р病情摘要:Р Р Р Р Р Р转诊注意事项:Р Р Р转出医疗机构(盖章):Р转出医生签名:Р联系电话:Р患者或家属签字:Р Р接诊科室:Р接诊医生:Р接诊日期:20 年 月 日Р备注:此双向转诊单(上转单)联交患者携带至县医院,县医院接诊科室填写完整后立即交县医院医共体办公室,存根联由科室立即上报乡镇卫生院医共体办公室。Р Р Р附件2Р县医院医共体Р双向转诊单(存根) 编号:Р Р姓名________性别___年龄____医疗证号_________身份证号 ____________________Р住址 乡(镇) 村 联系电话: 类别(新农合、其他)Р转往医疗机构: 卫生院 转诊日期:20 年 月 日Р转诊目的:家属要求( )康复( )其它( )Р转出医疗机构:县医院 转诊医师签名__________________
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