麻醉科相关资质授权表格

麻醉类别Р名称Р独立完成例数Р上级医生指导完成例数Р名称Р独立完成例数Р上级医生指导完成例数Р全身麻醉Р椎管内麻醉Р局麻及其他麻醉Р麻醉授权小组意见Р 科主任签字Р年月日Р医务科意见Р Р 年月日Р医疗技术授权委员会意见Р 年月日Р疼痛诊疗医师资质授权申请表Р科室:Р姓名Р学位Р职称Р专业时间Р申请疼痛诊疗的理由:Р 申请人签名:Р 申请日期: 年月日Р相关培训或进修(如麻醉药品及精神药品使用考试成绩)Р 考试成绩:Р科室意见Р 科主任签字:Р 年月日Р医务处审核意见Р 处长签名:Р 年月日Р医疗技术授权委员会专家组意见Р 年月日Р高风险诊疗操作授权申请书Р科室:Р姓名Р学位Р职称Р申请高风险诊疗技术项目:Р1. 5.Р2. 6.Р3. 7.Р4. 8 .Р 申请人签名:Р 年月日Р以上高风险诊疗项目已完成例数Р1. 例 2. 例 3. 例 4. 例Р5. 例 6. 例 7. 例 8. 例Р科室评定意见:Р Р 科主任签名:Р 年月日Р医务科审核意见:Р 科长签名:Р 年月日Р医疗技术授权专家委员会意见:Р 年月日Р备注:Р麻醉科医学装备操作资质申请表Р科室:麻醉科Р姓名Р学位Р职称Р专业时间Р申请项目:Р呼吸机、麻醉机□麻醉深度监测仪Р血气分析仪□可视喉镜Р自体血回输机□神经刺激仪Р纤维支气管镜□Р除颤仪□Р 申请人签名:Р 年月日Р相关培训考核结果:Р 科主任签名:Р 年月日Р科室资质授权委员会意见:Р 委员会组长签名:Р 年月日Р医务科意见:Р 科长签名:Р 年月日Р麻醉科麻醉资质授权评价表Р姓名Р Р授权资质Р项目Р合格Р不合格Р医德医风Р工作责任心Р医学基础知识Р麻醉学理论Р临床技能Р临床应变能力Р独立值班能力Р临床教学能力Р临床科研能力Р人际关系Р总体评价Р注:麻醉资质授权委员会成员组成为:Р麻醉资质授权委员会签名: Р 组长: Р成员: Р 授权时间: 年月日