健康综合账户家庭共济网申请表Р申请人姓名Р Р家庭住址Р Р申请内容Р□首次申请□变更家庭成员□变更支付顺序□撤销家庭医疗共济网Р支付顺序Р姓名Р身份证号Р与申请人关系Р社会保险号Р手机РE-MAILР1Р Р Р本人Р Р Р Р2Р Р Р Р Р Р Р3Р Р Р Р Р Р Р4Р Р Р Р Р Р Р5Р Р Р Р Р Р Р6Р Р Р Р Р Р Р7Р Р Р Р Р Р Р8Р Р Р Р Р Р Р9Р Р Р Р Р Р Р10Р Р Р Р Р Р Р 申请人声明:本人与上述家庭成员之间的关系属实,且家庭成员同意按上述顺序支付,并承担由此产生的法律责任。Р同意。Р 社保机构(签章):Р 申请人(签名):Р 经办人:Р年月日Р年月日Р说明:1、申请人应是本市职工基本医疗保险参保人,必须在“支付顺序”栏的第一顺序中填写。2、办理时,申请人需携带本人身份证、社保卡,以及家庭成员社保卡;委托他人办理的,还需携带委托书和办理人身份证原件、复印件。3、办理申请时,尚未设置交易密码的家庭成员,同时设置交易密码。4、E-MAIL,用于社保部门发送社保对账单等社保业务。5、变更家庭医疗共济网的,在受理后的次日起生效。
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