患者对中医确有专长人员的评议评价情况一览表Р被评议评价者基本情况(由被评议评价者本人填写):Р姓Р名Р性别Р年龄Р身份Р证号Р工作试Р用单位Р住Р址Р30名患者对技术专长的评议评价情况(上述被评议评价者的基本情况填写完整后由参加评议的患者填写):Р姓名Р住址Р身份证号Р及联系方式Р所患疾病Р对被评议评价者的评议评价内容Р你认为他对你所患疾病Р治疗效果如何(划√)Р执业期间是否Р发生过医疗事故Р好( )一般( ) 差( )Р好( ) 一般( ) 差( )Р好( ) 一般( ) 差( )Р好( ) 一般( ) 差( )Р好( ) 一般( ) 差( )Р好( ) 一般( ) 差( )Р好( )一般( ) 差( )Р好( )一般( ) 差( )Р好( )一般( ) 差( )Р好( )一般( ) 差( )Р被评价人所在医疗机构被评价人所在地居民组织Р意见(公章) (村委会或居委会、社区)意见(公章)
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