可证申请审查表Р Р Р Р Р Р Р Р拟办企业名称:Р申请人: Р填报日期: 年月日Р受理部门:Р受理日期: 年月日Р Р Р Р填报说明Р1、申办人完成企业筹建工作后,填写封面和表格,报受理审查的药品监督管理机构。Р2、内容填写应准确、完整,不得涂改。Р3、报送申请书及其他申报材料时,按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况,应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。Р4、申请书以及其他申报资料,应统一使用A4纸,标明目录及页码并装订成册。Р Р Р企业基本情况Р企业名称Р注册地址Р经营面积Р经营范围Р经营方式Р仓库地址Р仓库面积Р法定代表人Р职务Р技术职称Р企业负责人Р职务Р技术职称Р质量负责人Р职务Р技术职称Р质量管理部门负责人Р从事药品质量管理工作年限Р执业药师/Р技术职称Р联系人Р电话Р邮政编码Р人员情况Р职工总数Р从事质量管理、验收、养护人员总数Р药学技术人员数Р执业药师Р主任药师Р副主任药师Р主管药师Р药师药士Р其它Р设施设备Р仓储设施设备Р验收养护仪器设备Р计算机(台)Р配备总量Р购进记录用Р入库验收用Р销售记录用Р出库复核用Р现场验收记录Р检查组成员Р成员所在单位Р姓名(签字)Р检查项目Р组长:Р组员:Р组员:Р检Р查Р情Р况Р及Р结Р论Р检查组长签字:Р 年月日Р审批意见Р公示Р情况Р公示时间Р公示形式Р公示结果Р自: 年月日Р至: 年月日Р发证Р部门Р审批Р意见Р审查意见Р经办人: 年月日Р审核意见Р负责人: 年月日Р审批意见Р审批: 年月日(公章)Р许可Р的Р内容Р、Р事项Р企业名称Р注册地址Р企业法定代表人(负责人)Р质量负责人Р经营方式Р经营范围Р仓库地址Р许可证编号Р许可证流水号Р许可证有效期Р自: 年月日至: 年月日РXX县(市、区)ⅩⅩ药店Р企业名称预先核准复印件РXX县(市、区)ⅩⅩ药店Р营业场所平面布置图
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