成都中医药大学附属医院/四川省中医院Р县级骨干学员进修申请表Р姓名Р性别Р年龄Р照片(盖章)Р学历Р民族Р政治面貌Р职称Р职务Р工作年限Р进修专业(按专业目录名称填写)Р1.Р2.Р选送单位及详细地址Р(请注明医院等级)Р医院办公室联系人及电话Р联系电话(手机)Р电子邮箱(必填)Р医师执业证书编码(必填)Р执业类别Р身份证号码Р是否熟练电脑Р服装大小Р□XXL □XL □L □M □SР教育Р经历Р起止时间Р毕业学校Р学习专业Р主Р要Р起止时间Р工作单位及从事工作Р职务Р工Р作Р经Р历Р进Р修Р目Р的Р本人从Р事专业Р现有业Р务水平Р(请注明现工作形式主要是门诊还是住院部)Р选送单Р位意见Р单位(盖章) 年月日Р接受单位审查意见Р科Р室Р科室负责人签字: 年月日Р继Р教Р部Р继续教育部盖章年月日Р备注Р1.完善以上资料,凭此申请报到。Р2.进修专业请按照成都中医药大学附属医院招生科室目录名称填写,否则不予受理。Р3.进修培训以专科临床培训为主,不接收单纯门诊进修。Р4.请用正楷字或电子版形式填写以上各栏,要求字迹清楚,内容真实。Р5.随此表还需提供本人毕业证、医师执业证书、身份证复印件。Р6.此表培训当次有效。
全文预览
