Р80Р应体检人数Р50Р固定资产(万元)Р150Р使用面积Р1000m2Р竣工验收认可书证Р原卫生许可证号Р申请许可项目:集中式供水Р申报材料及保密要求: Р编号材料名称页数Р一、申请卫生许可审批事项报告书□Р二、法定代表人或负责人身份证复印件□Р三、生产经营场所合法使用证明材料复印件□Р四、从业人员健康证和卫生知识培训证复印件□Р五、生产经营场所设施布局及平面图□Р六、生产工艺流程图□Р七、产品原料配方□Р八、生产经营相关卫生检测报告□Р九、自身卫生管理制度□Р十、卫生监督机构要求申报的其它材料□Р注:提供复印件时请同时提供原件查验。Р卫生设施:Р防蝇设施:纱门□纱窗□其它Р防尘设施: □Р防鼠设施: □Р消毒设施:消毒柜□保洁柜□水池□其它Р收到申请书日期年月日Р 卫生监督员Р经办监督员意见:Р卫生监督人员: 200 年月日Р拟同意核发卫生许可证,报负责人审核。Р科长: 200 年月日Р同意核发卫生许可证。Р负责人:Р 200 年月日Р主管部门意见Р (公章)Р 年月日Р卫生监督机构审批许可项目Р (公章)Р ________年_ _月__ 日Р发证日期及编号Р ______年____月____日Р编号: Р有效期限:__年__月__日至__年__月__日Р备注:Р领证人签名:Р填写说明Р1、本书由申请者填写后交指定卫生监督机构。Р2、填写时要用毛笔或钢笔,文字要求简练、清楚,不得有涂改现象,空格处以“无”字填写。Р3、“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。Р4、呈报申请书时,必须提交下列材料:Р⑴建设项目设计卫生审查认可书,竣工卫生验收认可书。Р⑵设备布局及工艺流程图,原料配方。使用标准,特殊规定品种批准证明,从业人员健康检查及卫生培训合格证明。Р⑶基本卫生设施情况,安全性证明材料,检验设备及人员情况。Р⑷卫生监督机构要求申报的其它材料。Р5、申请书一式二份。
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