12)干部职员(13)离退人员(14)家务及待业(15)其他Р 不详Р 1.5家庭住址:Р 1.6工作单位(学校):Р 1.7联系电话:Р 1.8家庭人数:Р 1.9患病人数:Р 2.发病情况Р 2.1发病日期: 年月日Р 2.2就诊日期: 年月日Р 2.3就诊单位:Р 2.4诊断(1)临床诊断(2)病原学诊断Р 2.5病程: (天)Р 3.临床资料病人有无下列症状(“1”表示有“0”表示无)Р 3.1眼刺瘅Р 3.2眼睑沉重Р 3.3畏光流泪Р 3.4灼热Р 3.5视物不清Р 3.6肿胀Р 3.7黏液分泌物Р 3.8脓性分泌物Р 3.9眼结膜充血Р 3.10发热( ℃)Р 3.11四肢酸痛Р 3.12乏力Р 4. 流行因素调查(调查病前2天内情况)Р 4.1接触红眼病人(1)是(2)否Р 与患者关系:Р 4.2家庭内毛巾(1)分开(2)不分开Р 4.3家庭内脸盆(1)分开(2)不分开Р 4.4游泳(1)有(2)无Р 4.5乘坐公交车(1)有(2)无Р 次数: ,主要乘坐几路车:Р 16) (Р 4.6乘坐出租车(1)有(2)无Р 次数:Р 4.7发病期间在家隔离(1)是(2)否Р 4.8 回家是否洗手(1)是(2)否Р 4.9是否打电话(1)是(2)否Р 使用电话(1)公用(2)私用(3)两种均有Р 4.10是否使用电脑(1)是(2)否Р 使用电脑(1)公用(2)私用(3)两种均有Р 4.11公共场所乘坐电梯(1)是(2)否Р 大约次数:Р 4.12饭店就餐(1)是(2)否Р 次数:Р 4.13舞厅或街头跳舞(1)是(2)否Р 次数:Р 4.14去过网吧(1)是(2)否Р 次数:Р 4.15打保龄球(1)是(2)否Р : 次数Р 4.16去其他公共场所(1)是(2)否Р 次数:Р 主要有哪些场所:Р 5.调查小结:Р 调查者单位: 调查者:Р 审查者: 调查时间: 年月日
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