基本医疗保障参保(合)凭证Р凭证号:(省简称)(统筹区名)年份(第*******号)Р生成日期:年月日Р基本信息Р参保人Р姓名Р Р身份证号(社会保障号)Р Р医疗保障编号Р Р户籍所在地Р Р户籍类型Р Р参保信息Р基本医疗保险类型Р Р转出地Р Р参保(合)时间Р起: 年月Р其中累计实际缴费月数Р月Р止: 年月Р个人账户余额Р(大写) (小写)￥Р转出地社会保险经办机构信息Р机构名称Р (盖章)Р地址Р Р行政区划代码Р Р邮政编码Р Р联系人Р Р联系电话Р Р填表说明:Р①尚未将社会保障号作为职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险参保人唯一识别码的统筹地区填写医疗保险编号。②此表由参保人转出地社会保险经办机构提供。Р注意事项:Р1.本凭证是根据国家有关规定制发,是参保的权益记录以及申请办理基本医疗保险关系转移接续的重要凭证,请妥善保存。Р2.跨统筹地区流动就业人员,有接收单位的,将此凭证交由单位按照规定办理参保手续。Р3.其他跨统筹地区流动就业人员,应携带此凭证及有效证件在3个月内到指定办理机构办理相关登记手续。Р4.本凭证如不慎遗失,请与出具此凭证的社会保险经办机构联系,申请补办。Р人力资源和社会保障部、国家卫生和计划生育委员会监制
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