:类别:拟聘用科目:负责人:印章年月日卫生行政部门审批意见执业机构及登记号:机构地址及邮编:级别:类别:聘用的科目:印章负责人:年月日医师执业证书编码执业医师执业助理医师备注陕西省医师执业注册健康体检表姓名性别出生日期近期二寸免冠正面半身彩色照片(加盖体验医院公章)身份证号工作单位出生地民族婚否既往病史家庭史眼裸眼视力左右医师意见:签名:矫正视力眼疾色觉耳鼻喉听力左右医师意见:签名:耳疾鼻及鼻窦嗅觉咽喉口腔粘膜医师意见:签名:牙及牙龈舌内科呼吸次/分脉搏次/分血压/mmHg医师意见:签名:发育及营养神经及精神肺及呼吸道心脏及血管肝、脾、双肾腹部包块其他外身高厘米体重千克医师意见:科签名:皮肤淋巴结头、颈甲状腺脊柱四肢肛门生殖器其他辅助检查结果胸片医师签名:心电图医师签名:肝功能检验师签名:乙肝两对半检验师签名:血常规血型检验师签名:尿常规检验师签名:体检结果结果:(请在以下项目号前打“√”表示选定该项体检结果)①健康或正常②一般或较弱③有慢性病④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残疾说明:一、如选择上述结果③,请继续在下列符合的项目上用“√”表示:1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他:二、如选择上述结果④⑤⑥之一者,请具体说明:体检医院盖章医师签名:体检日期:年月日填报日期:年月日执业机构意见执业机构盖章负责人签名:填报日期:年月日陕西省西安市医疗、预防、保健机构医师聘用证明姓名性别出生年月近期二寸免冠正面半身彩色照片毕业学校毕业年月医学学历所学系、专业住所地址邮政编码联系电话移动电话医师资格证书编码□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□医师级别(执业医师、执业助理医师)医师类别(临床、中医、口腔、公共卫生)拟聘用单位名称拟聘用单位地址任职经历聘用单位意见负责人签名:(公章)年月日备注
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