有原因: 机构及科室: 1无2有原因: 机构及科室: 1无2有原因: 机构及科室: 1无2有原因: 机构及科室: 指导 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健中医药健康管理 1中医饮食指导 2中医起居指导 3传授按揉四神聪穴 4其他下次随访日期随访医生签名填表说明 1 .填表时,按照项目栏的文字表述,在对应的选项前划“√”。若有其他异常,请具体描述。“—————”表示本次随访时该项目不用检查。 2 .体重、身长:指检查时实测的具体数值。并根据卫生部选用的儿童生长发育参照标准,判断儿童体格发育情况,在相应的“上”、“中”、“下”上划“√”,并作出体格发育评价。 3 .体格检查(1 )视力检查:填写具体数据,使用国际视力表或对数视力表均可。(2) 听力检查: 3 岁时使用行为测听的方法进行听力筛查,将结果在相应数字上划“√”。(3 )牙齿数与龋齿数:据实填写牙齿数和龋齿数。出现褐色或黑褐色斑点或斑块,表面粗糙,甚至出现明显的牙体结构破坏为龋齿。(4 )心肺:当未闻及心脏杂音,肺部呼吸音也无异常时,判断为未见异常,否则为异常。(5 )腹部:肝脾触诊无异常,判断为未见异常,否则为异常。(6 )血红蛋白值:填写实际测查数据。(7 )其他:将体格检查中需要记录又不在标目限制范围之内的内容时记录在此。 4 .两次随访间患病情况:在所患疾病后填写住院次数。 5 .其他:当有表格上未列入事宜,但须记录时,在“其他”栏目上填写。 6 .指导:做了哪些指导请在对应的选项上划“√”,可以多选,未列出的其他指导请具体填写。 7 .下次随访日期:根据儿童情况确定下次随访的日期,并告知家长。
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