新版0-6岁儿童健康管理记录表

格时可在“0~6岁儿童健康管理服务规范”所列儿童健康检查记录表基础上增加“中医药健康管理服务”内容。2、中医药健康管理服务:请在所提供服务对应的选项上划“√”,可多选。其他服务请注明。3~6岁儿童健康检查记录表姓名:编号□□□-□□□□□月龄3岁4岁5岁6岁随访日期体重/kg上中下上中下上中下上中下身长/cm上中下上中下上中下上中下体重/身高上中下上中下上中下上中下体格发育评价1正常2低体重3消瘦4发育迟缓5超重1正常2低体重3消瘦4发育迟缓5超重1正常2低体重3消瘦4发育迟缓5超重1正常2低体重3消瘦4发育迟缓5超重体格检查视力——听力1通过2未过——————牙数(颗)/龋齿数////胸部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常腹部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常血红蛋白值* g/L g/L g/L g/L其他发育评估1不会说自己的名字2不会玩“拿棍当马骑”等假想游戏3不会模仿画圆4不会双脚跳1不会说带形容词的句子2不能按要求等待或轮流3不会独立穿衣4不会单脚站立1不能简单叙说事情经过2不知道自己的性别3不会用筷子吃饭4不会单脚跳1不会表达自己的感受或想法2不会玩角色扮演的集体游戏3不会画方形4不会奔跑两次随访间患病情况1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他转诊建议1无2有原因:机构及科室:1无2有原因:机构及科室:1无2有原因:机构及科室:1无2有原因:机构及科室:指导1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防伤害5口腔保健6其他 1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防伤害5口腔保健6其他 1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防伤害5口腔保健6其他 1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防伤害5口腔保健6其他下次随访日期随访医生签名