等证明材料。若身份证姓名与原姓名有明显差异, 如涉及曾用名、乳名( 小名) 等必须由患者户口所在地公安机关、居委会、村委会或单位出示相关证明。 3 、凡冒用他人姓名就医而发生的医疗费用及纠纷等后果患者自负。如患者冒用医保、农保享有者姓名进行诊疗, 一并告知医保办。 4 、如果医务人员协助患者方造假,提供虚假信息,造成的不良后果按照相关法律法规处理。 5、因收费处登记录入时出现的信息错误,可以直接办理变更,无需审批。 6、涉及《出生医学证明》办理的个人信息变更,以《出生医学证明》有关文件规定为准。 7、《住院患者个人基本信息更正申请表》随病历一同归档。财务科、住院收费处或患者需存档的,可复印留存。本规定自印发之日起实施。医务科 2014 年3月 22日抄送: 信息科、财务科。福建医科大学附属第二医院住院患者个人基本信息更正申请表科室患者姓名性别年龄身份证号住院号疾病诊断代理人姓名身份证号申请理由: 患者于年月日在科就诊,当时本人□、家属□、护送人员□将患者(姓名□、年龄□、性别□)误写为“”,现(本人□、家属□、护送人员□)要求将该患者(姓名□、年龄□、性别□)更改为“”。我承诺所提供材料真实准确,更名后产生的一切法律责任由患者本人及申请人负责(与医院无关)。申请人签字: (盖印) 申请人与患者关系: 年月日(以上信息由患方填写) 温馨提醒:请携带患者、代理人相关身份证明材料(如身份证等) ,复印件粘贴至本表背面。 1 、身份证姓名与原姓名有明显差异,如涉及曾用名、乳名( 小名) 等必须由患者户口所在地公安机关、或社区居委会或单位出示相关证明。 2、不允许二次更改个人信息。经管医师确认签字(举例:如 XXX 和 XXX 系同一人或情况属实。) 签字: 年月日医务科审批意见(盖章) 年月日备注※本表一式两份( 可复印) ,原件一份医务科留存,另一份随病历一同归档。证明材料粘贴区
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