离, 若有数量差错, 必须认真查清,根据情况给予妥善处理。 10 .ICU 护理记录书写规范 10 .1 护理记录描述要客观、真实、准确、完整、及时。 10 .2 文字工整,字迹清晰,表述准确。书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,并签全名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 10 .3 楣栏项目填写完整不空项、清楚、无涂改。 10 .4 护理记录单均用蓝黑签字笔书写。 10 .5 记录内容: 10 .5.1 患者的生命体征、主诉及与护理有关的阳性体征、医嘱落实情况、护理措施和效果。 10 .5.2 手术患者要记录手术方式、麻醉方式和伤口敷料等情况。 10 .5.3 详细记录各种管道名称、引流方式、引流物性质和量等情况。 10 .6 生命体征至少每小时记录一次。重要治疗、护理记录时间应精确到分钟。 10 .7 记录特殊检查、特殊治疗结果及患者的反应情况。 10 .8 抢救后六小时内完成护理记录。 10 .9 专科观察记录按科内统一规定记录。 11. 告知制度 11 .1 主管医生及护士应将自己的姓名主动告知病人。 11 .2 特殊诊断方法、治疗措施,均应告知病人及家属。未经病人及(或) 家属的理解和同意,医务人员不得私自进行相关特殊诊治。 11 .3 有关诊断、治疗措施可能出现的问题,如副作用,可能发生的意外、合并症及预后等应向病人及家属做出通俗易懂的解释。 11 .4 从医疗角度不宜相告或当时尚未明确诊断的,应向其家属解释。 11 .ICU 护士紧急替代制度 11 .1 科内备好护理人员联络网,每名护士休息期间做好随时备班准备。 11 .2 科内护理人员因疾病等原因须休假时,应提前与护士长联系,以便进行班次的调整。 11 .3 如遇重大抢救,护理人员需求超出科内人员安排范围,应立即上报护理部并请求人员支援。 11 .4 护理部及科内应有紧急人员替代预案。
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