政处罚是( )否( ) (四) 曾受过保险行业组织处分是( )否( ) (五) 曾有故意不履行数额较大的到期债务等不诚信行为是( )否( ) (六)曾对重大工作失误或经济案件负有个人责任或直接领导责任是( )否( ) (七)曾对保险公司、保险中介机构的违规行为负有个人责任或直接领导责任是( )否( ) (八)申请时仍在保险公司或其他保险中介机构中工作或者持有股份是( )否( ) (九)曾被金融监管机构不予许可、不予受理任职资格申请是( )否( ) (十)还存在其他影响保险监管机构进行任职资格审查、应予申报的情形是( )否( ) 备注申请人应提交的其他材料(一)关于进行任职资格审核的请示; (二)拟任用高级管理人员的决议; (三)拟任董事长(执行董事)、高级管理人员身份证明、学历证明、工作经历证明复印件; (四)申请人最近 2年未受反洗钱重大行政处罚的声明;申请人有境外金融机构从业经验的,应当提交最近 2年未受金融机构所在地反洗钱重大行政处罚的声明; (五)最近 3年的个人信用报告以及是否受过法律、行政法规处罚的声明,若受过法律、行政法规处罚,须另附材料说明具体情况; (六)拟任董事长(执行董事)、高级管理人员在存在潜在利益冲突的机构中任职的,应提交从原单位辞职的证明、辞职承诺书或者公司股东会、股东大会同意兼职的证明. 真实性声明作为保险经纪机构拟任高级管理人员,本人保证所提交的所有任职资格审查材料真实、合法,并将为此承担一切法律责任。声明人签名: 时间: 郑重声明, 呈交的所有材料均属实, 如有虚假或隐瞒, 承担相应法律责任。保险经纪法人机构公章: 时间: 注:1。填写内容须用计算机依格式打印;2。培训经历是指 3 个月以上的各类培训;3。工作经历应从参加工作开始填写,并应连续、完整。 4 。须加盖公司公章,不得使用部门章。 5。应同时在中国保监会指定的信息系统中提交申请。
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