请人签名:20年月日联系地址:邮政编码:联系电话:根据参保人本人的申请,经查,参保人符合条件将养老保险关系转入我辖区,故请顺德社保机构协助为其出具《基本养老保险参保缴费凭证》,并邮寄给(请用“√”表示):□申请人提供的地址。□我们社保机构地址:邮编:社保机构(盖章)20年月日联系人:联系电话:填表说明:1.该《申请表》仅限于参保人已离开我区,无法亲自前来我局办理转移专用的《基本养老保险参保缴费凭证》时使用。2.申请人填写本表后,交转入地社保机构加具意见并盖章后,由本人或转入地社保机构邮寄(建议采用挂号信邮寄)本申请表、申请人身份证复印件至参保人原顺德参保单位所属的各镇(街)社保办事处办理。3.我局各办事处收到转入地社保机构已盖章确认的申请表后,将为参保人出具《基本养老保险参保缴费凭证》,并邮寄至参保人或转入地社保机构。顺德区各镇(街道)社保办事处的地址和联系电话办事处名称地址邮政编码联系电话大良佛山市顺德区大良街道新基三路22号之852830022683212容桂佛山市顺德区容桂街道桂洲大道中44号52830528373003伦教佛山市顺德区伦教街道新成路御景坊7座13号铺52830827330895勒流佛山市顺德区勒流街道建设西路102号52832225539470陈村佛山市顺德区陈村镇锦龙路宏富楼10-17号52831323303969北滘佛山市顺德区北滘镇跃进北路华富楼B15-B18号铺52831126326882乐从佛山市顺德区乐从镇东区新华路B74号52831528100812龙江佛山市顺德区龙江镇人民北路锦屏楼28号52831823396071杏坛佛山市顺德区杏坛镇河北6路南18号52832527386999均安佛山市顺德区均安镇建安路6号52832925500161以下由顺德社保机构填写:经办人:时间:20年月日审核人:时间:20年月日盖章人:时间:20年月日