康状况身份证号码联系电话医师资格证书编码取得时间医师执业证书编码取得时间专业技术职称晋升情况批准时间技术职称批准机关表2 其它资格证书取得情况(如各种上岗证、母婴保健证等) 序号证书名称证书编号取得时间备注表3工作经历起止时间单位技术职务技术职务受聘时间专业注:技术职务临床医师写见习医师、住院医师、主治医师、副主任医师、主任医师,各医技科室参照写。表4学习培训情况起止时间学习方式学习内容主办(进修)单位注:学习方式包括参加省级以上的讲座、学习班、培训班及外出进修。表5 发表论文、专著情况发表时间发表论文或专著题目期刊名称获奖情况注:至少是近五年内发表的论文、专著,为第一作者。表6科研情况立项时间科研名称完成情况备注第一年第二年第三年注:由科研立项者填写。表7 开展新技术情况开展时间新技术名称完成情况备注第一年第二年第三年第四年第五年注:由新技术开展者填写表8 医院培训考试、考核情况时间培训考试、考核内容方式结果备注注:指医师定期考核、三基考核、住院医师规范化培训等各项内容。表9 各种医疗活动记录时间活动记录备注注:医疗活动包括外出义诊、救助等政府指令性活动,不含单位自行组织的。表10 医疗安全行为记录时间事件性质情况摘要注:事件性质包括医疗投诉、纠纷、差错、事故、表扬等。表11奖惩情况时间受过何种奖励、表彰或处罚奖励或处罚单位注:指院级以上的奖励、表彰或处罚。表12 专业学会任职情况时间学会名称任职情况表13 继续教育学分获得情况年度完成情况验证结果备注Ⅰ类学分Ⅱ类学分Ⅲ类学分合计表14 应用医疗技术权限记录时间权限名称权限内容权限资格备注授予除去注:含分级麻醉、分级手术授权。专业技术人员技术档案一、专业技术人员技术档案表二、各种证件复印件身份证毕业证执业医师资格证职称证医师考核合格证其他医疗技术操作合格证等三、培训、进修鉴定四、年度个人工作总结及科室考评五、获奖证书复印件
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