医疗机构设置选址报告申请单位(人) (章) 组建负责人(章) 申请设置医疗机构名称地址填表日期年月日四平市卫生局制申请单位或个人基本情况申请单位名称申请个人姓名性别□男□女地址出生年月毕业院校法定代表人专业职称身份证号身份证号选址情况选择地点详细位置拟设医疗机构房舍区域概况通道□独立□不独立房屋产权□租用□私有□公有□其它楼层单元占地面积建筑面积所处环境□门市房□居民区内□独立建筑□其它主要公用设施 1 .托幼机构 2 .学校 3 .工厂 4 .商场 5 .食品产营单位 6 .娱乐场所附表: 房屋建筑设计平面图拟设医疗机构房屋建筑设计平面图北西东南
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