梧州市设置医疗机构可行性研究报告申请单位名称所有制形式主要负责人姓名年龄专业学历身份证号法人或法人代表年龄学历身份证号选址联系电话 1、所在地区的人口、经济和社会发展等概况: 2、所在地区人群健康状况和疾病流行及有关疾病患病率: 3、所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求分析: 4、拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、服务半径: 5、拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目和床位编制: 6、拟设医疗机构的组织结构、人员配备:第1页 7、拟设医疗机构的仪器、设备配备: 8、拟设医疗机构与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响: 9、拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案: 10、拟设医疗机构的的通讯、供电、上下水道、消防设施情况: 11、资金来源、投资方式、投资总额、注册资金(资本): 12、拟设医疗机构的投资预算: 13、拟设医疗机构的五年内的成本效益预测分析: 备注:申请设置门诊部、诊所、卫生所、医务室、卫生保健所、卫生站、村卫生室(所) 、护理站等医疗机构的,可以简化可研报告内容,省略第 1、2、3、13项内容。第2页梧州市医疗机构选址报告申请医疗机构名称法人主要负责人地址电话 1、选址的依据: 2、选址所在地区的环境和公用设施情况: 3、选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系: 4、占地和建筑面积: 医疗机构的建筑设计平面图、功能布局图拟设机构名称: 北比例:1:1 西东南备注:1.平面图的室间分隔和功能分区应标明尺寸; 2.标明诊室、治疗室、处置室、输液室、妇检室、注射室等室间的名称; 3.标明诊桌、洗手池、处置台、药柜等主要物品的摆放位置; 4.核准的图纸不得擅自改动,执业登记按图纸验收。
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