德阳市人民医院专业技术人员进修申请表进修科室_________________________________ 姓名_________________________________ 选送单位_________________________________ 年月日二0一0年制姓名性别出生日期最高学历从事专业党派职称何时参加工作进修期限申请进修专业住宿情况(申请住宿或自理): 何时获得医师资格证书现在工作单位及地址邮编联系电话主要学历起止年月学校名称主要经历起止年月工作单位名称职务本人专业水平与进修目的或要求申请者签名___________________ 选送单位意见负责人签字(必需): ________________ 部门: _______________________ (单位盖章) 日期: _________ 年____ 月____ 日接受单位审核意见(盖章) ________ 年____ 月____ 日填表说明: 为保证进修生质量,根据本院要求,此表必须由派送单位人事部门签署意见后加盖单位公章寄出。并附上:申请人毕业证书、学历证书、医师资格证书、医师执业证书复印件。证书不全者将无法办理进修登记。德阳市人民医院医教部联系电话: 0838-2418045 进修结业评定自我鉴定签名年月日科室鉴定意见科室负责人年月日考试成绩结业考核科室负责人年月日医院意见(盖章) 年月日
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